RÉDUIRE LE TOUR

Jan 09, 2024

L'identification de l'hypertension auriculaire gauche induite par l'exercice (EILAH) chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée (HFpEF) nécessite des tests invasifs spécialisés, mais parce que le phénotype affecte environ un tiers de cette population, ce qui entraîne une sévérité des symptômes similaire mais des troubles myocardiques moins avancés. et les maladies vasculaires pulmonaires - les chercheurs travaillant dans l'espace de shunt interauriculaire plaident pour plus d'identification et de sensibilisation.

L'essai principal REDUCE LAP-HF II, tel que rapporté l'année dernière par TCTMD, n'a montré aucun avantage du shunt auriculaire avec le système IASD II (Corvia Medical) par rapport à une procédure fictive en termes de réduction des événements d'IC ​​ou d'amélioration de l'état de santé des patients atteints d'HFpEF . Cependant, les tests d'effort invasifs ont identifié un groupe de répondeurs - ceux sans maladie vasculaire pulmonaire latente - qui semblaient mieux réussir avec la mise en place d'un shunt.

Dans cette nouvelle analyse, les chercheurs ont montré que, sur la base de l'hémodynamique invasive, près d'un tiers des patients REDUCE LAP-HF II présentaient des pressions capillaires pulmonaires normales (PCWP) au repos, mais pas pendant l'exercice.

"C'est important car de nombreux endroits ne font pas d'exercice hémodynamique", a déclaré Sheldon E. Litwin, MD (Université médicale de Caroline du Sud, Charleston), qui a présenté les résultats lors de la réunion Technology and Heart Failure Therapeutics (THT) 2023. "Le fait qu'il y ait un pourcentage élevé d'entre eux qui semblent normaux, et que vous ne le démasquez qu'avec de l'exercice, c'est la découverte importante", a-t-il déclaré à TCTMD. "Cela ne m'a pas nécessairement surpris, mais je ne sais pas si cela est largement reconnu."

Il n'a pas non plus été apprécié auparavant que cette population présente plusieurs caractéristiques suggérant qu'elle pourrait avoir une maladie à un stade précoce ou moins avancé par rapport à celles atteintes d'hypertension LA au repos (RELAH), a déclaré Litwin. "Ils avaient beaucoup de choses qui indiqueraient qu'ils n'ont pas développé beaucoup de maladies structurelles. Pour moi, c'est important car il y a une sorte de grand débat sur le terrain pour savoir quels patients devraient être inscrits à ces essais cliniques."

Alors que certains plaident pour les patients les plus malades parce qu'ils ont le plus grand potentiel de bénéfices, il est également probable qu'une fois que les patients sont malades, il est beaucoup plus difficile d'inverser le processus de la maladie, selon Litwin. "Peut-être que nous ferions mieux de traiter les patients plus tôt lorsque leur cœur est encore récupérable, [ainsi que] le système vasculaire cardiaque et/ou pulmonaire", a-t-il déclaré. "Je pense que c'était une nouvelle idée que j'ai peut-être un peu réalisée, mais pas entièrement."

Bien que l'étude soit "un pas dans la bonne direction pour comprendre les subtilités des différents phénotypes de HFpEF", Michelle M. Kittleson, MD, PhD (Cedars-Sinai Hospital, Los Angeles, CA), qui n'a pas participé à l'analyse , a fait remarquer à TCTMD que les résultats ne sont pas encore cliniquement exploitables.

"Cela confirme notre suspicion en tant que cliniciens qu'il s'agit d'une maladie très difficile à diagnostiquer, que le patient assis devant vous peut avoir fière allure, peut avoir un certain degré de symptômes, mais vous ne savez pas vraiment ce qui se passe tant que vous n'avez pas faire un test d'effort pour voir ce qui arrive à leurs pressions avec l'exercice", a-t-elle déclaré. "Maintenant, cela étant dit, je ne suis pas au point où je pense que nous pouvons préconiser l'ajout de tests d'effort comme un test important que les cliniciens doivent faire pour leurs patients qui présentent une dyspnée et/ou un œdème et un échocardiogramme" normal "où la fraction d'éjection est préservé. Nous n'en sommes pas encore là parce que même si vous faites cela [et] vous découvrez qu'ils sont EILAH contre RELAH, que faites-vous de cette information ? »

La détermination du phénotype d'un patient sera certainement utile pour les essais cliniques à ce stade, cependant, en particulier compte tenu de l'hétérogénéité de la population HFpEF sous-jacente, a ajouté Kittleson.

EILAH et RELAH

Dans la sous-analyse, qui a été publiée simultanément dans JACC : insuffisance cardiaque, Litwin et ses collègues ont examiné les 626 patients (âge moyen 72 ans ; 61,5 % de femmes) avec une FE ≥ 40 % et une PCWP à l'effort ≥ 25 mm Hg qui ont été randomisés pour subir une auriculaire shunt ou procédure fictive.

Le test d'effort invasif pour tous les patients impliquait de mesurer à la fois les pressions du cœur droit et de l'artère pulmonaire à l'aide d'un cathéter rempli de liquide au repos, dans une position jambes relevées et pendant l'exercice avec un vélo ergomètre en décubitus dorsal par incréments gradués de 3 minutes chacun jusqu'à la sortie maximale a été atteint.

Parmi les 29 % de patients avec EILAH (défini comme PCWP au repos < 15 mm Hg) dans REDUCE LAP-HF II, la sévérité des symptômes était similaire à ceux avec RELAH (défini comme PCWP au repos ≥ 15 mm Hg), mais ils avaient un peptide natriurétique plus faible niveaux, une distance de marche supplémentaire de 6 minutes, moins de fibrillation auriculaire, une masse VG plus faible, des volumes auriculaires gauches plus petits, un rapport E/e' plus faible et une meilleure souche LA. Les patients EILAH étaient également légèrement plus jeunes en moyenne et moins susceptibles de souffrir d'hypertension, de diabète, de maladie rénale chronique et de A-fib.

En général, la PCWP était plus faible au repos pour les patients atteints d'EILAH ainsi que pour ceux atteints de RELAH, mais il y avait une augmentation plus importante avec l'exercice dans l'EILAH. En comparant ceux qui ont subi une thérapie par shunt par rapport à une procédure fictive, aucun des deux groupes n'a constaté d'effet significatif. Cependant, ceux avec EILAH étaient plus susceptibles d'avoir des caractéristiques associées à la réactivité du shunt auriculaire, y compris la résistance vasculaire pulmonaire maximale < 1,74 unités de Wood et l'absence de stimulateur cardiaque (63 % contre 46 % ; P < 0,001).

Le taux de réussite pour le résultat principal de l'essai - un composite hiérarchique de décès, d'hospitalisation pour IC, d'intensification des diurétiques et de changement de l'état de santé - était de 1,56 (P = 0,08) chez les patients EILAH et de 1,51 (P = 0,04) chez les patients RELAH avec des caractéristiques de répondeur .

Litwin aimerait que ces données informent d'abord la sélection des patients pour les futurs essais de shunt auriculaire afin de déterminer au mieux qui en bénéficierait le plus. "Bien sûr, c'est une grande question parce qu'il y a beaucoup de gens qui lèvent les sourcils quand on dit qu'on veut faire un trou dans le cœur, parce que par le passé, on a toujours bouché des trous quand on en trouve", a-t-il ajouté. a dit.

Sur le plan clinique, il sera important d'examiner comment une thérapie basée sur un dispositif peut être mieux combinée avec des médicaments à l'avenir. "Peut-être que l'appareil vous permettra soit de sortir les gens des médicaments dont ils n'ont plus besoin, soit de les amener à prendre des médicaments qui pourraient être utiles qu'ils n'étaient pas capables de tolérer dans le passé", a déclaré Litwin. "C'est une nouvelle façon de penser, et l'idée de thérapies complémentaires ou d'empilement en est une qui va certainement être explorée davantage à l'avenir."

Pour l'instant, son principal message aux cliniciens est que "faire des mesures de pression invasives au repos et pendant l'exercice peut être vraiment, vraiment utile".

Compréhension supplémentaire nécessaire

Dans un éditorial d'accompagnement, Mathew S. Maurer, MD, et Hannah R. Rosenblum, MD (tous deux NewYork-Presbyterian/Columbia University Irving Medical Center, New York, NY), écrivent que parce que l'étude "nous a montré à quel point le HFpEF est commun avec EILAH est et comment identifier les individus affectés, nous devons mieux comprendre ce phénotype et comment y faire face."

Cela prendra du temps, selon Kittleson. "Nous vivons une période très excitante dans le monde du HFpEF", a-t-elle déclaré, avec des médicaments bénéfiques comme les inhibiteurs du SGLT-2 enfin disponibles. "Il est extrêmement important de poser le diagnostic afin que vous puissiez donner à votre patient une thérapie qui fonctionne réellement, mais nous savons que [des essais comme] EMPEROR-Preserved et DELIVER n'ont pas spécifié EILAH contre RELAH [et] nous n'avons aucune information cliniquement exploitable à dire EILAH versus RELAH devrait changer ce que nous faisons pour les patients."

Cela dit, a-t-elle poursuivi, si un clinicien est "sur la clôture" quant à savoir si un patient pourrait avoir HFpEF et serait un bon candidat pour un inhibiteur du SGLT-2, effectuer un test d'effort invasif pour "découvrir la physiologie pour solidifier votre diagnostic " peut être utile. "Mais encore une fois, je pense que ce sera un petit sous-ensemble de patients, car connaître réellement EILAH par rapport à RELAH ne changera pas ce que vous faites", a déclaré Kittleson.

Mais savoir à quel point EILAH est courant, a-t-elle poursuivi, "est en fait très encourageant car cela signifie que vous pouvez enrichir vos populations d'essais cliniques en fonction des phénotypes pour trouver des thérapies bénéfiques".

Yael L. Maxwell est journaliste médicale principale pour le TCTMD et rédactrice de section du Forum des boursiers du TCTMD. Elle a été la première…

Litwin SE, Komtebedde J, Hu M, et al. Hypertension auriculaire gauche induite par l'exercice dans l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée. J Am Coll Cardiol HF. 2023;Epub avant impression.

Maurer MS, Rosenblum HR. Les diagnostics difficiles sont souvent sous-traités : c'est le cas de l'HFpEF avec hypertension auriculaire gauche induite par l'effort. J Am Coll Cardiol HF. 2023;Epub avant impression.

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