Plus d'informations précoces sur les shunts interauriculaires dans l'IC, mais peu pour se concentrer sur le terrain

Mar 08, 2023

BOSTON, MA—La réunion Technology and Heart Failure Therapeutics (THT) 2023 de cette semaine a présenté plus d'une douzaine de discussions sur les shunts interauriculaires pour réduire les pressions auriculaires gauches et la surcharge volumique dans l'insuffisance cardiaque. Mais il reste un manque d'indices définitifs sur la façon dont ce domaine pourrait être ciblé, et l'horizon reste flou.

En examinant une gamme de technologies étonnamment diverses, toutes les présentations lors de la réunion de cette année étaient des premiers instantanés chez l'homme, de petites études pilotes, des observations de cohortes roll-in ou des analyses post-hoc du seul essai randomisé à ce jour. Certains appareils sont des shunts permanents, d'autres sont des outils coupants qui perforent un trou dans le septum. Certains essais se concentrent sur l'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée (HFpEF), d'autres s'inscrivent à travers le spectre de l'insuffisance cardiaque. Certains chercheurs utilisent des tests hémodynamiques invasifs pour sélectionner les patients, d'autres se fient aux symptômes cliniques. Certains shunts sont aussi petits que 5 mm, d'autres sont aussi grands que 10 mm.

Les experts discutant des pourparlers de cette année avec le TCTMD ont convenu : la question de savoir si une approche l'emportera sur les autres n'est pas plus claire après le THT 2023 qu'elle ne l'était, mais cela témoigne de l'enthousiasme suscité par l'hypothèse de la décharge auriculaire gauche.

"Je pense que la raison pour laquelle il y a toute cette activité est que le shunt est un dispositif facile à implanter et s'il offre un avantage clinique, il serait largement utilisé", Daniel Burkhoff, MD, PhD (Cardiovascular Research Foundation, New York, NY) , a déclaré à TCTMD.

Chaque approche devra se démarquer par ses propres mérites, bien qu'évidemment une étude positive de l'une d'entre elles contribuerait à dynamiser l'ensemble du domaine.Daniel Burkhoff

À ce jour, REDUCE LAP-HF II, qui teste le dispositif de shunt interauriculaire (IASD) de Corvia Medical dans la HFpEF, est la seule étude randomisée et contrôlée par simulation qui a été achevée, et elle n'a trouvé aucun avantage à la mise en place d'un shunt. Mais comme TCTMD l'a rapporté lorsque les résultats ont été dévoilés lors de la réunion THT de l'année dernière, les enquêteurs ont identifié des groupes de répondeurs et de non-répondeurs. Les patients qui ne présentaient pas de signes de maladie vasculaire pulmonaire (PVD) latente lors des tests d'effort invasifs semblaient bénéficier de la mise en place d'un shunt, tandis que ceux atteints de PVD latente s'en sortaient moins bien, tout comme les patients porteurs de stimulateurs cardiaques.

S'adressant ici à TCTMD, l'investigateur principal de cet essai randomisé, Sanjiv Shah, MD (Northwestern University Feinberg School of Medicine, Chicago, IL), a déclaré qu'il n'y avait tout simplement pas la puissance statistique nécessaire pour faire grand cas des signaux observés dans le petit essai ouvert. études présentées à la conférence de cette année. "Toutes sortes de choses peuvent arriver lorsque les gens savent qu'ils reçoivent un appareil", a noté Shah.

Mais malgré la déception de REDUCE LAP-HF II, a-t-il poursuivi, "il y a encore beaucoup d'optimisme dans le domaine. Il y a toujours un énorme besoin non satisfait, et je pense que le fait que nous ayons vu un avantage quelconque dans l'essai Corvia , chez la moitié des patients, est vraiment utile. Si nous n'avions trouvé aucun sous-groupe qui s'était amélioré, je pense que cela aurait été vraiment un frein sur le terrain.

Qui en bénéficiera ?

Les chercheurs de REDUCE LAP-HF II demandent instamment l'incorporation de l'hémodynamique invasive dans les essais nouveaux ou en cours, mais jusqu'à présent, il n'est pas clair si d'autres essais identifieront le même sous-groupe ou, en fait, s'ils pourront même regarder. Le deuxième essai contrôlé fictif qui devrait rapporter des résultats dans l'année est RELIEVE-HF, testant le shunt V-Wave (Ventura). Cette étude a maintenant terminé le recrutement d'environ 600 patients à travers le spectre de l'IC et, notamment, n'effectue pas de tests d'effort invasifs.

Pendant ce temps, l'étude pilote PRELIEVE, présentée au THT 2023, comprenait une population mixte de patients HFrEF et HFpEF traités avec un régulateur de débit auriculaire de 8 mm ou 10 mm (Occlutech). Dans les données présentées par Gregg Stone, MD (Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, NY), au nom de Martin W. Bergmann, MD (AK Altona, Hambourg, Allemagne), les efforts pour identifier les "super-répondants" par en se concentrant sur les moins de 50 % des patients qui se sont améliorés à la fois au test de marche de 6 minutes et qui ont obtenu une amélioration de 5 points ou plus de leur qualité de vie selon le questionnaire sur la cardiomyopathie de Kansas City, aucun paramètre clinique ou hémodynamique n'a été trouvé, y compris toute ligne de base des mesures du côté droit ou des pressions pulmonaires, qui pourraient aider à prédire si elles s'amélioreraient avec un shunt.

L'essai pivot FROST-HF a maintenant débuté dans le but de randomiser environ 700 patients 1:1:1 pour une procédure simulée ou pour un shunt Occlutech de 8 ou 6 mm - la plus petite taille reflétant potentiellement l'hypothèse évolutive selon laquelle les plus petits les tailles de shunt peuvent être préférables, mais il s'agit de recruter des patients sur la base de "paramètres cliniques de repos, et non de paramètres d'exercice", a déclaré Stone.

J'ai été surpris de voir combien de fonds ont été consacrés à cela, surtout après notre procès neutre.Sanjiv Shah

Lorsqu'on lui a demandé s'il pensait que l'hémodynamique invasive au repos et l'exercice pour découvrir la PVR latente s'avéreraient importants, Burkhoff a déclaré qu'il n'y avait pas encore de nouvelles données pour éclairer cette opinion. "La seule façon de résoudre ce problème est d'attendre les résultats des essais cliniques définitifs", a déclaré Burkhoff à TCTMD. Dans REDUCE LAP-HF II, a-t-il dit, ils disposaient des informations sur les tests invasifs, ce qui a constitué la base pour identifier un groupe de répondeurs. "Ils ont aussi évidemment toutes les informations non invasives, mais ces informations non invasives n'ont pas conduit à un sous-groupe positif", a-t-il noté.

En effet, une présentation au THT 2023 portant sur les patients obèses dans REDUCE LAP-HF II - un groupe plus susceptible d'avoir des "caractéristiques de répondeur" (moins de stimulateurs cardiaques, PVR d'effort plus faible, moins de fibrillation auriculaire) - a indiqué que ce sous-groupe n'est ni plus ni moins susceptibles de bien répondre à un shunt auriculaire.

Burkhoff a prédit que les essais en cours qui ne font pas d'hémodynamique invasive pourraient identifier d'autres sous-groupes qui répondent ou non - c'est la nature de la recherche clinique. "Je ne sais pas si une seule étude sera définitive de toute façon, car les différentes études ont des différences subtiles et des critères d'inclusion, [et il] y a des différences dans les appareils et des différences dans ce qu'ils mesurent", a-t-il déclaré. "Chaque approche devra se justifier par ses propres mérites, bien qu'évidemment une étude positive de l'une d'entre elles contribuerait à dynamiser l'ensemble du domaine."

Déplacer le trou ?

Le système de shunt transcathéter Apture (Edwards Lifesciences) adopte encore une autre approche : l'étude de faisabilité précoce ALT-FLOW a été présentée lors d'une session d'essai clinique de dernière minute sur le THT et publiée simultanément dans JACC : Interventions cardiovasculaires. Ce dispositif se distingue des autres shunts implantables par le fait qu'au lieu de traverser le septum, il crée une atriotomie entre l'oreillette gauche et le sinus coronaire. L'ouverture est ensuite maintenue avec un stent à base de nitinol, permettant à l'hémodynamique de "suivre la voie d'écoulement naturelle" tout en minimisant le risque d'embolie paradoxale droite-gauche, comme le présentateur William Gray, MD (Lankenau Heart Institute, Wynnewood, PA) , a expliqué à TCTMD.

Parmi les 78 patients sur 87 traités avec succès avec cet appareil, la classe fonctionnelle et la qualité de vie se sont améliorées et les pressions capillaires pulmonaires ont diminué, sans modification de la fonction cardiaque droite, similaire aux types de modifications observées chez les autres prétendants précoces.

Dans une analyse exploratoire initiée par REDUCE LAP-HF II, a déclaré Gray, les chercheurs d'ALT-FLOW ont divisé leurs patients selon qu'ils présentaient ou non des preuves de résistance vasculaire pulmonaire latente et n'ont trouvé aucune différence dans l'efficacité du shunt. "Alors, nous avons cherché ce signal, et nous ne l'avons pas trouvé", a-t-il déclaré.

Néanmoins, a-t-il déclaré, "je suis encouragé par ces résultats, mais avec la prudence appropriée en raison de la nature non randomisée de l'essai. Cela dit, je pense qu'il y a beaucoup de travail à faire pour prouver que cela va être un succès. stratégie. Du point de vue des essais, nous devons vraiment définir les bons patients et mesurer les bons résultats, mais je pense que nous y arrivons.

Shunts sans implant

Enfin, les participants au THT ont eu un aperçu des premiers résultats avec deux dispositifs sans implant, le système Alleviant et le shunt auriculaire PAS-C (InterShunt), qui créent des ouvertures de 7 mm et 6 mm, respectivement, mais ne laissent aucun matériau de support contre le septum qui pourrait compliquer les interventions cardiaques ultérieures (un troisième dispositif sans implant non présenté lors de la réunion, le Noya, a une ouverture réglable de 8 mm). L'avantage de ne rien laisser derrière, a fait valoir Saibal Kar, MD (Los Robles Health System, Los Angeles, CA), qui a présenté les résultats sur 6 mois de l'étude ouverte EASE HF du dispositif PAS-C, pourrait être que le septum l'ouverture pourrait être plus conforme aux changements hémodynamiques au cours du cycle cardiaque.

Burkhoff a qualifié cette théorie d '"intrigante", mais a déclaré ici aussi que les enquêteurs devaient disposer de résultats d'imagerie pour étayer ces affirmations, et au-delà, il faudrait démontrer qu'une ouverture plus dynamique conduirait à de meilleurs résultats.

Je pense qu'il y a de bonnes raisons d'être sceptique, mais il y a aussi de bonnes raisons d'essayer de le comprendre.Guillaume Gray

Pour l'instant, il n'y a pas grand-chose à retenir de la vague d'études initiales, si ce n'est que le domaine reste actif.

"J'ai été surpris du montant des fonds consacrés à cela, en particulier après notre procès neutre", a déclaré Shah. "Il est clair que les gens y croient, et assez pour y dépenser beaucoup d'argent." Si rien de plus, a-t-il ajouté, les chercheurs ont la chance d'en apprendre beaucoup sur la façon de mener des essais interventionnels sur l'insuffisance cardiaque et sur les types d'imagerie, d'outils et de techniques nécessaires.

Burkhoff a souligné que la principale conclusion de toutes ces premières études est que l'hypothèse hémodynamique s'est confirmée.

"Ce que nous avons appris aujourd'hui, ce qui est clair, c'est que les résultats de toutes les études préliminaires montrent que le shunt réduit la pression de coin au repos et à l'exercice, et plus encore à l'exercice. Quelle que soit la configuration, qu'il s'agisse d'un implant ou pas d'implant, qu'il soit de 5 mm ou 8 mm, nous constatons des réductions très similaires de la pression de coin dans la plage de réduction de 3 à 5 à 6 mm Hg - je pense qu'une étude a même montré 7 ", a-t-il déclaré . "La question est de savoir si les réponses hémodynamiques que nous voyons se traduisent ou non par des avantages cliniques - c'est vraiment la grande question."

La prédiction de Gray est que le shunt interauriculaire ne sera pas une "solution solitaire" dans l'insuffisance cardiaque.

"Je pense que ce sera un peu comme la dénervation rénale dans le sens où si cela montre une efficacité à un moment donné, ce sera l'un des nombreux traitements que ces types de patients devront probablement avoir dans leur vie." La thérapie shunt, chez les bons patients, serait utilisée en plus d'une thérapie médicale optimale ou potentiellement comme un moyen de réduire le fardeau total des médicaments, a-t-il déclaré. "C'est l'espoir, mais ce n'est que si cela fonctionne. Nous ne le savons pas encore car il n'y a jamais eu d'essai positif. Donc, je pense qu'il y a de bonnes raisons d'être sceptique, mais il y a aussi de bonnes raisons d'essayer de le comprendre. "

Shelley Wood est rédactrice en chef de TCTMD et directrice éditoriale de CRF. Elle a fait ses études de premier cycle à McGill…

Présentations multiples. THT 2023. 20 mars 2023. Boston, MA.

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